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用家人社保卡买药,做错了吗?

2015-12-23 07:31 | 腾讯新闻 |点击量:|
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最近,浙江省绍兴市的一起医保诈骗案引发公众关注。患有高血压的邹某,让女儿用丈夫老周的社保卡买药,合计报销11376.64元,结果母女俩双双获刑。有人认为,这对母女“罪有应得”,有人认为对她们的惩罚过于严苛。 他们到底冤不冤?为什么人们对这个案件如此关心?

人们很关心“用家人的社保卡买药”是否违法

“用家人的社保卡买药”是骗国家的钱?

针对这个判决,反对者和赞同者都旗帜鲜明。反对者认为,从案情看,邹某的女儿用父亲的社保卡买药,明显是为了让母亲“自用”,其情可悯;医疗机构管理疏忽,才让人有冒用社保卡之机,医疗结构也要承担责任。赞同者则认为,我国骗保行为近年来有泛滥之势,处罚却缺乏依据。在2014年,人大常委会专门出台司法解释,将骗保统一以诈骗罪论处,且这对母女诈骗超过万元,数额较大,因此认为法院的判决无可指摘。

甚至有论者言之凿凿地指出,“这一事件给人们的最大教训在于,别轻易用亲属的社保卡、医保卡来治病、买药,这种行为本质上就是骗取国家的钱,是诈骗,法律并不会因为你是用亲人的社保卡、医保卡和因为你确实是在治病而置之不理的。”

对于这个判决大多数网友并不认同对于这个判决大多数网友并不认同

这或许才是公众对此案件极为关注的原因:在我国,“用家人的社保卡买药”向来并不罕见,如今却要被扣上“骗国家的钱”这个帽子。人们肯定有这个疑惑:用家人的社保卡买药,到底是一个多大的罪过?

认为使用家人的社保卡违法,最主要的理由是“你可能用了别人的钱”

认为“用亲属社保卡买药是骗国家的钱”,这一论断显然过于简单。我国目前主要有城镇职工、城镇居民、新农合(一些地区后两者已合并成为城乡居民医疗保险制度)三种医疗保险制度。虽然新农合和城镇居医疗保险有国家补贴,但参保者仍需交费,而缴纳保费最多的城镇职工保险则完全是由个人和单位缴纳,其中职工缴费一般为本人工资收入的2%,用人单位一般缴纳职工工资总额的6%左右,即使是企业缴纳的部分,也是职工本人劳动所得,在某种程度上,这些都是参保者“自己的钱”。而保险的意义就在于“共济”,如果职工缴纳的部分连自己的家人都不能“济”,无疑是有些让人难以理解的。

既然如此,为什么用家人的社保卡买药还要被定为“诈骗”呢?这是因为保险的原则是“谁参保,谁受益”,保费、保额、风险收益评估都是按照这个设计出来的。你虽然是家庭成员,很需要用到家人参保的这部分钱,但本质上你并不是参保人,所以使用了即使属于参保者“自己的钱”以内的金额,也是不妥当的,更何况这很可能还花掉了统筹基金的部分,这就是“别人的钱”。用别人的钱,当然是有问题的。

用家人社保卡买药,确实可能违反相关规定用家人社保卡买药,确实可能违反相关规定

 

为打消公众顾虑,应建立完善的家庭医保账户制度

正如上文所说,保险最重要意义是“共济”,自己家庭成员当然也是希望能得到“共济”的对象。不能实现这一点,说明目前的医保制度存在问题。所以,首先应该朝着职工个人医保账户能够惠及到自己家人的方向发展。

医保个人账户的现状是家人需要用,它却在沉睡

我国建立医保个人账户,本意是控制医疗费用,鼓励个人缴费和积累,但过度强调个人积累,使得个人账户缺乏基本的互济性,而互济性是保险的根本属性。有学者指出,目前的少儿医保只保大病门诊和住院,但小孩感冒发烧、消化不良等常见病就诊较多,家长却无法用医保卡为小孩看病;家庭中一方身体较好,甚至从不进医院看病,门诊医保卡上积累了大量资金,而配偶身体较差,经常需要看病,而卡上的钱总不够用;或者家中年轻人身体状况较好,多年不去医院,医保卡积累的钱很多,而父母医保卡上的钱却常常不够用……这些都是现行医保个人账户支付性不足带来的怪状。

个人账户上有结余的人用不着,有需要的家庭成员却没法用。这导致我国的医保个人账户结余不断增加,2013年,城镇职工医保个人账户积累资金达3323亿元,平均每个账户结余1200元;2014年,个人账户累计资金则上升到3913亿元,占年末职工医保基金累计结存的41.4%。

结余高并不是一件好事。目前,社会保险的年均收益率仅2.2%,贬值严重,个人账户累计越多,意味着贬值的资金越多,是投保人财富的损失;而在医疗费用迅速增长的情况下,医保个人账户的积累作用也会大打折扣。

很多时候家长无法用自己的社保卡给孩子看病很多时候家长无法用自己的社保卡给孩子看病

化解之道在于扩大医保个人账户的应用范围

我国医保个人账户制度的弊端早已显露,为了盘活个人账户资金,扩大个人账户使用范围,建立医保家庭账户,成了众多学者的共识。一些地区也开始了试点工作。

如深圳市2008年3月1日开始实施的《深圳市社会医疗保险办法》规定,个人账户积累额达到一定金额的所有医保参保人,其超过部分将可用于支付其家庭所有成员,如父母、配偶、子女的门诊医疗费用。

在论文《个人账户家庭共享效果几何——深圳市的实践分析》(2012)中,深圳市社会保险基金管理局的沈华亮处长发现,个人账户家庭共享,不仅激活沉淀资金,提高了个人账户的使用效率;还降低了基本医保统筹基金风险。因为在新政策下,当个人账户不足支付时,参保人的首选是使用家庭成员的个人账户,而不愿意进入自付段用现金去看病,从而降低了统筹基金的风险;二是减少了轻病住院或小病大治。过去,有部分参保人在个人账户用完,或是门诊统筹达到最高支付限额后,可能会冒着违规的风险,轻病住院或挂床住院以减少开支。但个人账户家庭成员共享后,他们一般不会轻易去冒险,这也降低了统筹基金风险。

医保家庭账户能够提升整个家庭的医保水平
医保家庭账户能够提升整个家庭的医保水平

实际上,我国医保个人账户的设立是借鉴了新加坡中央公积金中的个人保健账户的相关经验。但需要指出的是,我国为了达到积累个人医保账户的目的,我国公民个人医保账户支付范围相对狭窄,主要用来支付普通门诊费用;相比之下,新加坡个人保健账户侧重于支付住院以及费用较高的门诊项目和非住院的手术,包括支付本人及其家人的住院医疗费、日间外科手术费以及部分病种(洗肾治疗、癌症放射治疗等10多种疾病)的门诊费用,其功能定位比较合理,因此使用功效较高。

借鉴别国经验,不能只学一部分,在目前个人账户资金大量结余,却利用低效、不断贬值的情况下,向新加坡学习,扩大个人医保账户的适用范围更在情理之中。

出现“一人参保、全家受益”的搭便车现象,也说明制度有问题

前文已经提到过,我国有城镇职工、城镇居民、新农合三种医疗保险制度,中国社会科学院研究员邱仁宗才曾以华北某省为例,分析了不同制度下,报销比例究竟有多大差距。新农合且不谈,我们就对比下对于城市民众有意义的两种—— “城镇居民”保险制度下,住院病人医疗费用报销比例分别为初级医院60%,二级医院55%-60%,三级医院50%-55%。而“城镇职工”保险,则分别高达90%-97%,87%-97%,85%-95%。另外,一些必须要在三级医院治疗的重大疾病,报销比例则分别为:50%-55%(城镇居民)和85%-95%(城镇职工)。

这表明,“城镇居民”与“城镇职工”两种医保体系,其报销比例差异巨大。然而,享受两种不同医保的人群并不是截然分开的,他们之间可以组成家庭,出现同一家庭中不同成员被不同医疗保险覆盖的现象。从家庭内部风险分担角度分析,“城镇职工”医保较“城镇居民”报销比例高、使用范围广,因此对于家庭成员更具有吸引力。在有空子可钻的前提下,就会导致“一人参保、全家受益”的“搭便车”行为,形成了医疗服务需求方的道德风险,这是一种经济学的现象,归根到底是医保制度设计的问题。

有公费医疗时代,不同制度间的报销比例差别更大
有公费医疗时代,不同制度间的报销比例差别更大

事实上,这种空子明显是存在的,虽然住院和大病治疗往往可以对应到具体的人,但如果只是利用“城镇职工”保险来购买报销许可范围内的药,“搭便车”的现象就非常广泛了,目前的制度体系下很难杜绝这一现象。本文分析的这起案件就是一个典型——“邹某只参加了城镇职工基本医疗保险,药费报销比例较少,而丈夫老周的社保卡能报销不少医药费。”报销比例的不同,就是邹某选择用丈夫社保卡购药的直接原因。

搭便车行为会损害其他参加“城镇职工”医保职工的利益,特别是在“个人账户”通道式支付模式下,个人账户的资金用完后,个人先支付一定比例费用,然后进入社会统筹支付阶段,医保卡提供给家人使用会加速个人账户的资金消耗,最终造成医保统筹基金的流失,影响参保者的整体利益。

如何解决这一问题?前面提到的“家庭医保账户制度”是一个方向,让所有参保者的个人医保账户可以更灵活地被使用。另外很重要一点,就在于提高目前“被嫌弃”的“城乡居民”医保体系的吸引力——在报销力度不能显著提高的情况下,至少要扩大报销范围。目前之所以很多人会“搭便车”,其实是因为现阶段“城乡居民”医保主要是以保大病为主,而门诊费用几乎不予以报销。随着逐步提高“城乡居民”医保对小病的保障力度以及门诊统筹的快速发展,当其能够更好地满足居民就诊需求时,搭便车现象就会逐步消亡。

结语

人们对判决不认同,并不是人们法治意识淡漠,而是对现行医疗保险制度不满。一两个有罪判决并不能解决问题,不断完善制度,才能消除“搭便车”的现象。

(责任编辑:大雁南飞)
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